关于印发自治区开展城乡居民大病保险工作的实施方案（试行）的通知

 

新疆维吾尔自治区人民政府办公厅文件

新政办发〔2013〕76号

关于印发自治区开展城乡居民大病保险工作的实施方案（试行）的通知

伊犁哈萨克自治州，各州、市、县（市）人民政府，各行政公署，自治区人民政府各部门、各直属机构：《自治区开展城乡居民大病保险工作的实施方案（试行）》已经自治区人民政府同意，现印发你们，请遵照执行。

 

2013年7月15日

自治区开展城乡居民大病保险工作的实施方案

（试行）

　　根据国家发展改革委等六部委印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）(以下简称《指导意见》），为进一步完善我区城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出，造成因病返贫、因病致贫的现象，特制定《自治区开展城乡居民大病保险工作的实施方案（试行）》（以下简称《实施方案》）。

　　一、工作目标和基本原则

　　（一）工作目标。

　　城乡居民大病保险是在城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农牧区合作医疗（以下简称新农合）基本保障的基础上，参保（合）人员患大病发生高额医疗费用，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予再次补偿的制度。再次补偿不低于实际支出比例的50%。

　　（二）基本原则。

　　1.坚持以人为本,统筹安排。把维护各族群众健康权益放在首位,充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等协同互补的作用,加强制度之间的衔接,形成合力。

　　2.坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

　　3.坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算,稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

　　4.坚持因地制宜,机制创新。各地在本《实施方案》确定的原则下,结合当地实际,确定大病保险的筹资、保障标准。鼓励各地不断探索创新,完善监管、支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

　　二、保障内容

　　（三）保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。

　　（四）保障范围。城镇居民医保、新农合按现行政策提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

　　（五）保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

　　三、主要任务

　　（六）不断完善筹资和支付政策。

　　1.统筹层次。大病保险实行地州级统筹，不得进行县级统筹。地州级统筹要做到筹资标准、待遇水平、招标、保险公司、资金管理五统一。开展城乡统筹的地区实施城乡居民统一的大病保险政策。

　　2.筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、基本医疗保险保障水平，以及大病保险保障责任等因素，精心测算，低水平起步，科学合理确定大病保险的筹资标准。筹资标准原则上控制在城乡居民医保当年筹资总额的5%左右，并随基金收入和医疗费用增长进行合理调整。

　　3.筹资来源。采取从城镇居民医保基金和新农合基金结余、年度提高筹资标准中统筹解决大病保险资金为主体，逐步建立财政专项资金、民政救助资金等为补充的多渠道筹资机制。

　　4.起付标准。大病保险主要保障基本医疗保险基金支付后，个人负担超过一定水平的住院合规高额医疗费用，以上一年度当地城乡居民年人均可支配收入、农牧民人均纯收入为参考，设置起付标准。合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付事项)。

　　5.支付比例。原则上在支付范围内的费用报销不设最高支付限额。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病保险支付比例。

　　（七）严格招投标和合同管理。

　　1.招投标管理。自治区城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式承办。各地依据本《实施方案》，制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例、以及就医、结算管理等基本政策要求，利用政府统一的招标平台，按照政府规定的招标程序选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。加强对商业保险机构的资质审核，结合其以往经办医疗保险或健康保险情况，全面评估其经办服务能力。原则上一个地区只由一家商业保险机构承办大病保险。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。

　　承办大病保险的商业保险机构必需符合《中国保监会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法的通知》（保监发〔2013〕19号）的相关规定，具有良好市场信誉，具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，配备医学等专业背景的专职工作人员，商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务单独核算。

　　2.合同管理。卫生、人力资源和社会保障部门与商业保险机构签订承办大病保险合同，应明确双方的责任义务。为保证政策的平稳、持续实施，合同期限一般应不少于三年，试点阶段可先行试签一年。中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

　　合同应明确：统筹层次、筹资水平、保障标准和盈利率，对超额结余和政策性亏损情况的处理措施，以及合同双方信息交换的范围、内容和程序；明确交换信息的使用范围，商保机构对获取的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于管理大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换；对承办方配备的工作人员数量、专业背景、工作职责等内容进行约定；明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工；明确对相关成本和统计报表审核的内容和方式；明确对承办方的考核指标对违约情形的处罚措施等。

　　(八)强化与基本医保衔接和经办监督。

　　1.与基本医保的衔接。已开展城乡居民大病保障、补充保险的地区，要逐步完善机制，做好衔接，为参保人提供“一站式”即时结算服务，为医疗机构提供一次性结算服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。社会保险经办机构要以方便参保人员为原则，在参保、缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节统筹考虑与商业保险机构的衔接措施，要依托社会保险信息系统，利用商业保险机构管理资源，为参保人异地就医结算提供便利服务。

　　2.加强经办监督。新农合、社会保险经办机构要将大病保险资金收支纳入医保基金预算和决算管理，规范大病保险费拨付流程，确保资金安全。通过日常抽查、现场检查、系统监控等多种方式进行监督。建立社会监督机制，建立信息公开、投诉受理等渠道，发挥媒体、公众等监督作用。对发现的违法违约行为及时进行查处。

　　合理控制商业保险机构盈利，保障参保人员实际受益水平。制定对商业保险机构的考核办法，建立超额结余及政策性亏损动态调整机制。

　　四、工作要求

　　（九）加强领导,认真组织实施。各地要充分认识开展大病保险的重要性,精心谋划,周密部署,制定好本地工作方案。工作方案既要体现本《实施方案》的原则和要求，也要着眼当地长远可持续发展与现有制度政策的协调平衡。各地医改领导小组要将工作方案报自治区医改领导小组办公室、卫生厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、民政厅、保监局备案。

　　（十）统筹协调,加强部门协作。开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接,各地要在医改领导小组的领导下，建立由发展改革（医改领导小组办公室）、卫生、人力资源和社会保障、财政、保监、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制，指导各地大病保险工作的开展。并根据大病保险工作实施中出现的新情况、新问题，对工作方案适时调整。卫生、人力资源和社会保障、保险监督部门要加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，突出分级转诊和自费药品的使用比例管理。财政、人力资源和社会保障部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。保险业监管部门要做好商业保险机构从业资格审查，加强服务质量与日常业务监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源和社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。审计部门按规定进行严格审计。各地医改领导小组办公室要发挥统筹协调和服务作用,并做好跟踪分析、监测评价等工作。

　　（十一）稳妥推进,加强监测评价。各地要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性,循序推进,重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等。各地医改办要督促相关部门加强监管，及时研究解决发现的新情况、新问题，确保长期稳定运行。建立健全信息公开、社会多方参与的监管制度，各地大病保险进展情况及保险企业赔付财务报表要在当地主要媒体上定期公开。各地医改办每月15日前(如遇节假日顺延)向自治区医改办报送大病保险工作的进展情况，如有重大情况，即时报送。自治区医改办将大病保险信息报送列入医改月报、季考范围。

　　（十二）注重宣传,做好舆论引导。要加强对大病保险政策的宣传和解读,密切跟踪分析舆情,增强全社会的保险责任意识,正确舆论引导，使城乡居民大病保险政策深入人心,得到广大群众和社会各界的理解和支持,为大病医疗保险政策的实施营造良好的社会环境。自治区相关部门按照职责分别负责各自业务的解释工作。

　　(十三)试点先行，逐步推开。本方案于2013年在塔城地区、阿勒泰地区、乌鲁木齐市、阿克苏地区、克州试点。试点成熟后在全区逐步推广。