新疆维吾尔自治区人民政府办公厅 文件 新政办发〔2021〕1号 关于推进医疗保障基金监管制度体系 改革的实施意见 伊犁哈萨克自治州,各州、市人民政府,各行政公署,自治区人民政 府各部门、各直属机构: 为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度 体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)精神,全面提升医保 治理能力,深度净化制度运行环境,严守基金安全红线,结合我区 实际,制定本实施意见。 —1— 一、总体要求 (一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指 导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神 和第三次中央新疆工作座谈会精神,完整准确贯彻新时代党的治 疆方略,按照党中央、国务院决策部署和自治区党委、政府工作要 求,加快推进医保基金监管制度体系改革,构建全领域、全流程的 基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为,维护社会公平正义, 不断提高人民群众获得感,促进我区医疗保障事业健康持续发展。 (二)基本原则。坚持完善法治、依法监管,保证基金监管合法 合规、公平公正。坚持政府主导、社会共治,开创基金监管工作新 格局。坚持改革创新、协同高效,不断提升基金监管能力与绩效。 坚持惩戒失信、激励诚信,引导监管对象增强自律意识,营造基金 监管良好氛围。 (三)主要目标。到2025年,基本建成医保基金监管责任体 系、制度体系、执法体系和保障体系,形成以法治为保障,信用管理 为基础,多形式检查、大数据监管为依托,党委领导、政府监管、社 会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局,实现医保 基金监管法治化、专业化、规范化、智能化、常态化,并在实践中不 断发展完善。 二、明确监管责任,形成多元共治格局 (一)加强党的领导。健全完善医保基金监管党建工作领导体 制和工作机制,进一步压实管党治党主体责任,把好事业改革发展 —2— 方向,推动党建与业务工作深度融合。充分发挥医疗保障部门、定 点医药机构党委(党组)领导作用,基层党组织战斗堡垒作用和党 员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特 别是主要负责人的监督约束机制,加强对其履行政治责任、基金监 管责任的监督考核与执纪问责。推进社会办医药机构党组织建 设,坚持党的建设与医保监管同步推进。 责任单位:自治区医保局牵头,自治区卫生健康委、药监局按 职责分工负责 (二)强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标 准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用,依法监督管理纳 入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用。明晰权责清单和监 管责任。压实各级政府责任,建立由医疗保障部门牵头、有关部门 参加的基金监管工作机制,统筹协调基金监管重大行动、重大案件 查处等工作。强化医疗保障部门主体责任,落实部门联动、协同监 管责任。将基金监管工作纳入城乡社区网格化管理,合理配置监 管协管力量。 责任单位:自治区医保局牵头,自治区卫生健康委、市场监管 局、药监局、公安厅、司法厅、审计厅按职责分工负责 (三)推进行业自律。引导医药卫生行业组织提升专业化水平 和公信力,支持其在行业标准、服务规范、自律管理、失信惩戒等方 面积极发挥作用。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设,制定 并落实自律公约,促进行业规范和自我约束。压实定点医药机构 —3— 和从业人员自我管理主体责任和主要负责人第一责任,建立健全 医保服务、人力资源、价格、财务、系统安全等内部管理机制,自觉 接受医保监管和社会监督。全面建立定点医药机构医保违规行为 自查自纠机制,强化其依法使用医保基金的管理责任。 责任单位:自治区卫生健康委牵头,自治区医保局、市场监管 局、药监局、民政厅按职责分工负责 三、创新体制机制,推进监管制度体系改革 (一)建立健全监督检查制度。推进“双随机、一公开”监管与 重点监管相结合,完善日常巡查、专项检查、飞行检查等多种形式 检查制度和工作流程,确保规范执法。健全上下联动机制,落实属 地管理,形成自治区飞行检查、地区抽查复查、县市现场检查全覆 盖、定点医药机构自查常态化监督检查工作格局。建立部门协同 机制,组织联动检查,形成监管合力。积极引入第三方力量参与医 保基金监管,建立和完善政府购买服务制度,推行按服务绩效付 费,提升监管的专业性、精准性、效益性。 责任单位:自治区医保局牵头,自治区卫生健康委、市场监管 局、财政厅、公安厅按职责分工负责 (二)全面建立智能监控制度。加快建立全区统一的智能监控 系统,实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全 环节智能监控转变。各级政府要加快推进医保标准化和信息化建 设,全面归集各类医疗卫生监管数据,实现各领域监管信息互联互 通和统一应用。推动智能监控示范点建设,依托“互联网+监管”, —4— 拓展药品、医用耗材进销存和异地就医、购药即时结算等实时在线 监测监控应用范围,推广移动监管、在线监测、视频监控等技术应 用,实现线上线下一体化监管。针对欺诈骗保行为特点,不断完善 药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等 医学知识库,完善智能监控规则,提升智能监控功能。 责任单位:自治区医保局牵头,自治区发展改革委、工业和信 息化厅、卫生健康委、药监局按职责分工负责 (三)建立和完善举报奖励制度。医疗保障和财政部门要严格 落实并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度,依照 规定对举报人予以奖励并及时兑现奖励资金,激励群众和社会各 方积极参与监督。进一步拓展、畅通投诉举报渠道,规范受理、检 查、处理、反馈等工作流程和机制,切实保障举报人信息安全。 责任单位:自治区医保局牵头,自治区财政厅按职责分工负责 (四)建立信用管理制度。加强信息归集共享,建立定点医药 机构信息报告制度,将定点医药机构信息、参保人员信息和失信行 为记录及时推送至全国信用信息共享平台(新疆)公示、共享。建 立医药机构和参保人员医保信用评价制度,将信用评价结果作为 创新定点医药机构综合绩效考评机制的重要依据。加强和规范医 疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工 作,推动给予守信主体优先办理、简化程序等便利服务措施。对失 信主体采取增加检查频次、限制便利化措施等管理方式,加大查处 力度。 —5— 责任单位:自治区医保局牵头,自治区卫生健康委、市场监管 局、发展改革委、民政厅、政务服务和公共资源交易中心按职责分 工负责 (五)建立综合监管制度。建立和完善多部门协同监管制度, 健全协同执法、行刑衔接等工作机制,推行网格化管理。医疗保障 部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费 用,规范医保经办业务,依法依规查处医疗保障领域违法违规行 为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范 医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫 生行业价格监督检查,药品监管部门负责执业药师管理,市场监管 部门、药品监管部门按照职责分工负责药品流通监管、规范药品经 营行为。审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情 况、医保基金收支、使用情况进行审计监督,督促相关部门履行监 管职责,持续关注各类欺诈骗保问题,并及时移送相关部门查处。 公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为,对移送的 涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工 作。对查实的欺诈骗保行为,要按照法律法规规定和职责权限对 有关单位和个人从严从重处理。 责任单位:自治区医保局牵头,自治区卫生健康委、市场监管 局、药监局、审计厅、公安厅按职责分工负责 (六)完善社会监督制度。推进普法教育,增强公众维护医保 基金安全意识,建立机构及其从业人员依法执业教育制度。建立 —6— 医保信息强制披露制度,经办机构定期向社会公告基金收支、结余 和收益情况,公开定点医药机构医保基金使用情况、医药总费用、 均次费用、费用结构、药品耗材采购价格、医保目录内药品诊疗项 目使用比例和信用等级情况等信息,主动接受社会监督。聘请人 大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员,对定 点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。发挥专业 机构和中介组织的技术支撑和社会监督作用。建立要情报告制 度,主动曝光违法典型案件。完善舆情监测和处置机制,发挥媒体 监督作用。 责任单位:自治区医保局牵头,自治区卫生健康委按职责分工 负责 四、完善保障措施,提高协同联动监管能力 (一)强化医保基金监管法治及规范保障。认真贯彻落实国家 即将出台的医保基金使用监督管理条例及其配套办法,加快推进 自治区医保基金监管相关法规的制定。加强经办机构内控制度建 设,强化风险防控,建立健全常态化、全覆盖的医保结算费用审核 制度。完善定点医药机构协议管理制度,强化协议条款及指标约 束作用,突出行为规范、服务质量、费用控制、基金风险防控考核评 价,建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。完善医保对 医疗服务行为的监控机制,将监管对象由医疗机构延伸至医务人 员,逐步实现医疗费用和医疗服务绩效双控制。出台并落实医疗 卫生行业诊疗标准并强化运用,逐步开展临床路径管理,完善并落 —7— 实临床药师制度、处方点评制度。 责任单位:自治区医保局牵头,自治区司法厅、卫生健康委、市 场监管局、药监局按职责分工负责 (二)加强医保基金监督检查能力保障。加强基金监督检查能 力建设和工作力量。建立健全基金监管执法体系,加强人员力量, 提升执法能力,构建区、地(州、市)、县(市、区)三级基金监督网络。 加强医保监督执法机构规范化和执法装备标准化建设,保障依法 履职所需的业务用房、执法车辆、设备购置、信息化建设以及监管 经费等。加强各级财政资金保障,通过政府购买服务方式引入专 业服务,加强基金监管力量。保障医药机构提供医疗保障服务所 必需的人员、设备和相关设施。探索建立政事权限清单,理顺政事 管办关系,明确行政监管与经办稽核的职责边界,加强稽核人员力 量,落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任,定期聘 请第三方机构对经办机构内控风险进行评估。加强监管干部培训 和队伍能力建设,不断提升监管能力和水平。 责任单位:自治区医保局牵头,自治区财政厅、卫生健康委、人 力资源社会保障厅按职责分工负责 (三)加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、 协议等手段,严惩重罚欺诈骗保的单位和个人,切实防止内外勾结 骗取医保基金。对涉嫌犯罪的案件,依法移交司法机关追究刑事 责任,医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。积极发挥部门 联动处罚作用,对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的 —8— 定点医药机构,卫生健康、药品监管部门应依法作出停业整顿、吊 销执业(经营)资格、从业限制等处罚,提升惩处威慑力。对欺诈骗 保情节严重的单位和个人,纳入失信联合惩戒对象名单,实施联合 惩戒。 责任单位:自治区医保局牵头,自治区公安厅、卫生健康委、市 场监管局、药监局、发展改革委按职责分工负责 (四)统筹推进相关医疗保障制度改革。加强基金预算管理和 风险预警,全面实施预算绩效管理,坚决守住不发生系统性风险底 线。深化医保支付方式改革,逐步将日间手术和明确诊疗规范的 日间治疗纳入按病种付费范围,推广按疾病诊断相关分组(D R G) 付费国家试点经验,逐步扩大实施范围。严格落实国家医疗保障 待遇清单管理制度,确定基本保障内涵,厘清待遇支付边界,明确 政策调整权限。加强医保对医疗和医药的激励约束作用,强化统 筹地区监管职责,优化基金监管工作基础。 责任单位:自治区医保局牵头,自治区财政厅、税务局、卫生健 康委按职责分工负责 (五)协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改 革。推进药品、医用耗材集中带量采购改革工作,加强中选药品、医 用耗材采购使用的监管,防止出现“招而不采、采而不用”,保障群众 获得优质实惠的医药服务。加快推进公立医院综合改革,建立健全 现代医院管理制度,规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题,规范 推广适宜医疗技术。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格 —9— 形成机制,完善医保支付与招标采购价格联动机制。改革完善短缺 药品、罕见病用药供应保障机制。加强医药行业会计信息质量监督 检查,深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。 责任单位:自治区医保局牵头,自治区卫生健康委、药监局、财 政厅、审计厅、政务服务和公共资源交易中心按职责分工负责 五、强化组织实施,确保工作落实 (一)加强组织领导。各地要高度重视医保基金监管制度体系 建设,结合实际制定具体实施方案,落实和强化监管责任,细化实 化监管措施,切实把党的领导贯彻到医保基金监管改革的全过程。 要在人才建设、资金分配等方面给予保障和支持。医疗保障、卫生 健康、发展改革、公安、司法、财政、人力资源社会保障、审计、税务、 市场监管、银保监、药品监管等部门要落实监管职责,厘清责任链 条,细化责任分工,完善信息相互通报机制,推进综合监管结果协 同运用,确保工作责任到位、措施到位,合力推进医保基金监管制 度的顺利实施。 责任单位:各地(州、市)人民政府(行政公署)牵头,自治区医 保局、发展改革委、公安厅、司法厅、财政厅、人力资源和社会保障 厅、卫生健康委、审计厅、税务局、市场监管局、药监局、银保监局、 政务服务和公共资源交易中心等部门按职责分工负责 (二)健全工作机制。各地要建立医保基金监管激励问责机 制,将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。要强化协同配合和 责任担当,积极主动发现问题,依法依规严肃查处问题,真正形成 —10— 监管合力。切实落实监管职责,做好工作衔接,确保人员到位、责 任到位、措施到位。建立医保基金监管对口援疆机制,充分利用援 疆省市人才、智力、资源优势。 责任单位:自治区医保局牵头,自治区卫生健康委、公安厅、发 展改革委按职责分工负责 (三)做好宣传引导。各地各部门和新闻单位要大力宣传加强 医保基金监管的重要意义,积极加强监管政策解读,动员社会各方 共同推进监管制度体系改革。结合实际创新监管方式方法,及时 总结推广有效的监管方法和模式。加强舆论引导,凝聚社会共识, 积极回应社会关切,广泛宣传先进典型,努力营造医保基金监管制 度体系改革的良好氛围。 责任单位:自治区医保局牵头,自治区卫生健康委、公安厅按 职责分工负责 2021年1月11日 (此件公开发布) —11— 抄送:自治区党委办公厅,人大常委会办公厅,政协办公厅,高法院, 检察院,各大专院校,各人民团体,生产建设兵团,新疆军区,中 央驻疆各单位,各新闻单位。 新疆维吾尔自治区人民政府办公厅2021年1月11日印发